Morbus Sudeck /CRPS

'''CRPS- Complex Regional Pain System, bzw. Morbus Sudeck'''

Definiton:

Morbus Sudeck ist eine neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung. M. Sudeck ist dadurch gekennzeichnet, dass es nach äußerer Einwirkung (z. B. nach Traumen, Operationen und Entzündungen) über längere Sicht zu einer Dystrophie (degenerative Veränderungen von Geweben) und Atrophie (Abbau von Gewebe) von Gliedmaßenabschnitten kommt.

Synonyme: CRPS (Complex Regional Pain Syndrome), Reflexdystrophie, Algodystrophie, Sudeck-Dystrophie

Ätiologie:

Die Pathogenese ist nicht vollständig geklärt. Es handelt sich um einen irregulären Heilungsverlauf des verletzten Gewebes. Das Auftreten eines CRPS ist dabei nicht vom Schweregrad der Verletzung abhängig. Die Verletzung kann sogar sehr geringfügig sein, sodass sich der Patient nicht daran erinnert. Infolge der Verletzung kommt es zu einer Fehlregulation des symphatischen Nervensystems, welche den Heilungsverlauf blockiert und stattdessen einen „Circulus vitiosus“ von Schmerz und eine Sympathikusreaktion zur Folge hat. Es wird diskutiert, dass es bei einer CRPS zu einer Entzündungsreaktion kommt, bei der ein Überschuss an Mediatoren ausgeschüttet wird, welcher nicht mehr abgebaut werden kann. Dadurch wird die neurogene Entzündungsreaktion verlängert.

Außerdem kommt es, ähnlich wie beim Phantomschmerz, zu einer Veränderung der neuronalen Verarbeitung der somatosensiblen Reize im Cortex. Diese Mechanismen erklären die Ausweitung der Schmerzen über ein bestimmtes neuronales Versorgungsgebiet.

Epidemiologie:

Das CRPS tritt nach peripheren Nervenverletzungen bei etwa 2-5% Patienten auf, nach Frakturen bei ungefähr 1-2% der Patienten. Am häufigsten wird der Morbus Sudeck durch die die distale Radiusfraktur ausgelöst.

Symptomatik:

Die Symptome sind anfangs unspezifisch und werden häufig falsch interpretiert, bzw. vom Arzt nicht ernst genommen.

Als Symptome treten Durchblutungsstörungen, Ödeme, Hautveränderungen, Schmerzen und schließlich Funktionseinschränkungen auf. Die Patienten klagen über Schmerzen und eine ausgeprägte Schwellneigung. Häufig findet sich auch eine Überwärmung mit Rötung und Ödemen. Meist zeigt sich ein vermehrtes „Schwitzen“ der betroffenen Extremität.

Man unterscheidet zwei Typen des CRPS.

CRPS Typ 1 (M. Sudeck), hervorgerufen durch ein Trauma ohne Nervenverletzung.

CRPS Typ 2 (Kausalgie), hervorgerufen durch ein Trauma mit Nervenverletzung.

Morbus Sudeck, CRPS Typ 1 wird in drei Stadien eingeteilt:

-         '''Stadium 1:''' Akute Entzündungsphase, brennende Schmerzen, Hyperhidrose (Schwitzen), Ödem (Wassereinlagerung)

-         '''Stadium 2:''' Dystrophie, schmerzhafte Gelenkveränderung, Einsteifung der Gelenke, Schmerzen, verringerte Behaarung, Osteopenie (verminderte Knochendichte), Muskelatrophie (Muskelschwäche)

-         '''Stadium 3:''' Muskelatrophie, Gelenksteife, Rückgang der Schmerzen, zunehmende Einsteifung, Haut blass, trocken, kalt, Gefahr der Nekrose (Absterben)

Typische Symptome sind:

> Sensorische Störungen:

·        Brennender Ruheschmerz

·        Hyperästhesie (Überempfindlichkeit der Berührungsreize)

·        Allodynie (gesteigerte Schmerzempfindlichkeit, Schmerz wird schon durch gerinfügige, physiolog. Reize auslösbar)

> Motorische Störungen:

·        Muskelschwäche

·        Bewegungseinschränkungen

·        Tremor (Zittern)

·        Myoklonien (kurze, unwillkürliche Zuckungen einzelner Muskeln, häufig neurolog. Begleitsyndrom)

> Autonome Störungen:

·        Ödeme (Wasseransammlung)

·        Hyperhidrose (vermehrte Schweisbildung)

·        Erhöhte oder erniedrigte Hauttemperatur

> Trophische Störungen:

·        Hautveränderungen (vermehrte Trockenheit der Haut, livides Kolorit, Salbenhaut)

·        Verändertes Haar- und Nagelwachstum

In späteren Stadien entwickeln CRPS- Patienten typischerweise Osteoporose und Ankylose (Gelenkversteifung). Im Endstadium kommt es zur Atrophie, bzw. Dystrophie der betroffenen Extremität.

Diagnose:

Die Diagnose ergibt sich meist aus dem typischen klinischen Bild.

Bei Untersuchungsverfahren wird die Hauttemperatur gemessen (Thermografie via Infrarot-Thermometer). Bildgebende Verfahren, wie ein MRT, Röntgen und eine Drei-Phasen-Szintigraphie werden durchgeführt.

Zu den Differentialdiagnosen zählen Lymphabflussstörungen und Venenverschluss.

Therapie:

Das Therapieziel ist die Schmerzfreiheit und die Wiederherstellung der Funktion. Im akuten Stadium sollte eine kurzfristige Ruhigstellung und Hochlagerung erfolgen. Eine Physiotherapie zur Vermeidung von Kontrakturen und Atrophien ist elementar. Die Ödeme werden mittels Lymphdrainage behandelt.

Bezüglich der medikamentösen Therapie werden Kalziumantagonisten, Analgetika, Antidepressiva und NSAR eingesetzt.

Schmerzarme aktive Bewegungsausführungen normalisieren die Muskelverhältnisse. Invasiv wird Ganglionäre Opioid-Analgesie angewandt.

Wird die Behandlung in den ersten vier Monaten begonnen, ist die Prognose günstig. Bei einem chronischen Verlauf sollte eine psychologische und psychotherapeutische Mitbehandlung erfolgen.

Die elektrische Rückenmarkstimulation (Spinal Cord Stimulation, SCS) ist bei Patienten mit therapierefraktären neuropathischen Schmerzen ohne Allodynie und ohne psychiatrische Erkrankungen indiziert.

Wärme-und Kälteanwendungen sind beim CRPS kontraindiziert, auch passive Bewegung verschlechtert das Krankheitsbild. Beübung in den Schmerz verschlimmert das Bild zusehends, wobei schmerzarme aktive Bewegung die Muskelverhältnisse normalisieren und die Nerven positiv anregen.